Aufnahmeantrag
Ich möchte Mitglied der Krebsgesellschaft Mecklenburg-Vorpommern e.V. werden!Ich möchte ordentliches Mitglied werden als:
- Arzt oder entsprechender Stand (Beitrag 15 € / Jahr)
- Mitglied eines Pflege- oder Heilberufes (Beitrag 15 € / Jahr)
- Behörde, Verein, Körperschaft, öffentlich-rechtliche Anstalt, u.Ä. (Beitrag 50 €/Jahr)
Ich möchte förderndes Mitglied werden als:
- Einzelperson (Beitrag höher nach eigenem Ermessen)
- Sonstige Körperschaft, Verein, Organisation (Beitrag höher eigenem Ermessen)
Name,Vorname:..................................................................................................................
Dienstadresse:
Straße .............................................................................................................................
PLZ, Ort: .........................................................................................................................
Tel:................................ Fax:............................... e-mail:................................................
Privatadresse
Straße .............................................................................................................................
PLZ, Ort:..........................................................................................................................
Tel:................................ Fax:............................... e-mail:................................................
0 Post bitte an die Dienstadresse
0 Post bitte an die Privatadresse
Hiermit erteile ich der Krebsgesellschaft Mecklenburg-Vorpommern die Ermächtigung,
nach meiner Aufnahme den Mitgliedsbeitrag von folgendem Konto abzubuchen:
Kto:................................ BLZ:......................... Bank:.......................................................
Ort, Datum: ............................................ Unterschrift: .....................................................
Bitte einsenden an:
Prof. Dr. M. Freund
Vorsitzender der Krebsgesellschaft Mecklenburg-Vorpommern e.V.
Klinik und Poliklinik für Innere Medizin
Universität Rostock
Ernst-Heydemann-Str. 6
18055 Rostock