Aufnahmeantrag

Ich möchte Mitglied der Krebsgesellschaft Mecklenburg-Vorpommern e.V. werden!

Ich möchte ordentliches Mitglied werden als:

- Arzt oder entsprechender Stand (Beitrag 15 € / Jahr)
- Mitglied eines Pflege- oder Heilberufes (Beitrag 15 € / Jahr)
- Behörde, Verein, Körperschaft, öffentlich-rechtliche Anstalt, u.Ä. (Beitrag 50 €/Jahr)

Ich möchte förderndes Mitglied werden als:

- Einzelperson (Beitrag höher nach eigenem Ermessen)
- Sonstige Körperschaft, Verein, Organisation (Beitrag höher eigenem Ermessen)

Name,Vorname:..................................................................................................................

Dienstadresse:
Straße .............................................................................................................................

PLZ, Ort: .........................................................................................................................

Tel:................................ Fax:............................... e-mail:................................................

Privatadresse
Straße .............................................................................................................................

PLZ, Ort:..........................................................................................................................

Tel:................................ Fax:............................... e-mail:................................................

0 Post bitte an die Dienstadresse
0 Post bitte an die Privatadresse

Der Jahresbeitrag wird im ersten Quartal per Lastschrift eingezogen. Hierfür erteile ich das
SEPA-Mandat gemäß dem beigefügten Vordruck


Ort, Datum: ............................................ Unterschrift: .....................................................

Bitte einsenden an:
Herrn Wolfgang Schröder
Schatzmeister der Krebsgesellschaft M-V
Commerzbank AG
Schloßstraße 32-34
19053 Schwerin